申诉书

    申诉人

    申诉人__________对________人民法院_____  年_____月_____日（     ）___ _ 字第______号刑事/民事/行政判决（或裁定）不服，提出申诉。

    请求事项

    事实与理由

    此致

    __________人民法院

    附：

    （1）本申诉书副本___份；

    （2）原审______书复印件一份；

    （3）（证据目录逐一列明）。

    申诉人

    年   月    日